Mapeamento mostra distribuição de distúrbios genéticos no país
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A via-sacra de Monte Santo: local de peregrinação que recebe milhares de pessoas todo ano De Monte Santo, BA
José de Andrade Pereira é um homem de fibra. Em 2004, ele levou o
filho mais velho, que aos três anos era muito baixo, tinha dedos curtos,
cabeça grande e dificuldade de fala – e mais uma vez estava com forte
dor de ouvido –, a um posto de saúde de Monte Santo, interior da Bahia. O
médico lhe disse que, além de cuidar da dor de ouvido, não poderia
fazer mais nada diante de uma doença que não conhecia e que ele deveria
apenas esperar o menino morrer. Pereira reagiu: “Esperar é o que não vou
fazer, nunca!”. Ele fez a viagem de seis horas até Salvador e perguntou
a um porteiro do Hospital Universitário Professor Edgard Santos quem
ele deveria procurar para tratar de um menino como aquele. Os médicos
examinaram o menino e depois o irmão de 11 meses, na viagem seguinte, e
concluíram que os dois tinham mucopolissacaridose tipo 6, uma doença
rara de origem genética então sem tratamento. Pereira alertou: “Tem
outras crianças assim por lá”. Sua visão de mundo mudou a história desta
cidade do sertão baiano.
Monte Santo foi um acampamento para as tropas do governo que lutaram
na guerra de Canudos. A praça principal exibe uma escultura em madeira
de Antonio Conselheiro, o beato que liderou os sertanejos vistos como
opositores da república nascente. Apontada para a escultura há uma matadeira,
canhão usado nas batalhas em que morreram 25 mil revoltosos e 5 mil
soldados. Nos últimos anos Monte Santo tem sido o palco de outras
batalhas: a identificação, o tratamento e a prevenção de doenças
genéticas raras, que começaram a ser reconhecidas a partir da indicação
de Pereira. Antes as crianças com doenças como a mucopolissacaridose
permaneciam em suas casas. Seus pais achavam que nada mais poderia ser
feito.
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Os ex-votos da capela no final da trilha de pedra
Médicos e pesquisadores de Salvador, Rio de Janeiro e Porto Alegre
foram a Monte Santo pela primeira vez em 2006 e se espantaram com a
diversidade de doenças raras que viam em um só lugar. Já diagnosticaram
13 pessoas com mucopolissacaridose tipo 6, uma proporção 240 vezes maior
do que a média nacional, 84 com deficiência auditiva de possível origem
genética, 12 com hipotireoidismo congênito, nove com fenilcetonúria,
que pode causar deficiência intelectual se não tratada, quatro com
osteogênese imperfeita, marcada pela extrema fragilidade dos ossos, e
quatro com síndrome de Treacher Collins, que prejudica a formação dos
ossos do crânio.
Acredita-se que os casamentos entre parentes, antes muito frequentes,
possam ter favorecido o surgimento de doenças físicas e mentais de
origem genética. Muitas pessoas se casavam sem saber que tinham
ascendentes próximos em comum. José Pereira e sua esposa, Júlia Isaura
dos Santos Pereira, souberam que eram parentes só há poucos anos, ao
reconstituírem a genealogia da família com os pesquisadores de Salvador,
e enfim entenderam por que tinham ouvido falar de tios com a mesma
doença dos dois filhos mais velhos. Talvez as raízes mais profundas
desses problemas estejam na própria história do lugar. Vários relatos do
historiador baiano José Calasans indicam que o município hoje com 52
mil moradores – espalhados em 47 povoados ao redor do núcleo urbano –
foi um centro de convergência de pessoas doentes em busca dos milagres
do Conselheiro, que reforçou a fama religiosa do lugar. Foi ele quem
reformou as capelas ao longo da via-sacra, um caminho íngreme e sinuoso
de pedras, com 2,8 quilômetros (km) de extensão, que termina em uma
capela erguida no alto do morro em 1786 por um padre italiano. Todo ano,
milhares de romeiros sobem o caminho de pedras, às vezes de joelhos ou
com uma pedra na cabeça, para pagar promessas. Por serem geralmente
pobres, os doentes, curados ou não, seus familiares e romeiros podem ter
tido dificuldade para voltar para suas terras de origem ou preferido
ficar na região.
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Monte Santo ao anoitecer: palco de batalhas históricas
Como deve haver mais pessoas ainda não diagnosticadas, a médica
geneticista Angelina Acosta, professora da Universidade Federal da Bahia
(UFBA), subiu ao auditório da Câmara de Vereadores no início da tarde
do dia 10 de julho e expôs a médicos e políticos seu plano de fazer um
censo da saúde de toda a população. “Somos de universidades, mas
trabalhamos com vocês todos, para que nosso trabalho tenha uma aplicação
prática”, ela afirmou. A secretária municipal da Saúde, Itácia Macedo
de Andrade Silva, acompanhava tudo com atenção. “Quero fazer algo pela
minha terra”, disse ela, explicando por que voltou à cidade depois de
estudar enfermagem em Salvador. Na manhã seguinte, a equipe coordenada
por Angelina e por Kiyoko Sandes conversou com 80 agentes
comunitários da saúde que vão visitar os povoados em busca de outros
casos, a partir deste mês. O diálogo resultou em indicações de pessoas
que ainda não haviam sido examinadas e na formação de um comitê para
acompanhar o censo e o tratamento. José Pereira era um dos integrantes.
As doenças raras formam um mundo de sofrimento, solidão, fantasias e
culpa, que começa a ser examinado publicamente. “O Sistema Único de
Saúde [SUS] reconheceu que as doenças raras devem ser tratadas”, comenta
Clarice Alegre Petramale, diretora do departamento de gestão e
incorporação de tecnologias do Ministério da Saúde. A política nacional
de atendimento médico às pessoas com doenças raras – definidas como
qualquer enfermidade apresentada por até 13 pessoas em cada grupo de 20
mil indivíduos – está em vigor desde maio deste ano. Os grupos de
doenças prioritárias para atendimento devem ser anunciados até o fim
deste ano.
Para
a maioria das doenças raras não há medicamentos específicos, apenas
tratamento de apoio, como fisioterapia e fonoaudiologia. Quando existe
medicação, é geralmente importada e obtida por meio de decisões
judiciais. “Os remédios são caros e muitas vezes de eficácia incerta,
porque não passaram por todos os testes rigorosos de avaliação, já que
foram testados em um número muito pequeno de pacientes”, diz Magda
Carneiro-Sampaio, diretora do Instituto da Criança da Universidade de
São Paulo (USP). “E os medicamentos podem ser indicados já em estágios
avançados das doenças, quando não funcionam tão bem. É uma situação mal
equacionada, mas não é só no Brasil.” Maíra Catharina Ramos, da
Universidade de Brasília, calculou que a compra voluntária pelo governo
de apenas um medicamento usado para tratar mucopolissacaridose
implicaria uma economia de R$ 50 milhões, em relação ao que é gasto para
atender as decisões judiciais, que obrigam o governo a comprar os
remédios. Estima-se que 13 milhões de pessoas no país tenham alguma
doença rara, das quais, em todo o mundo, já foram descritos 6 mil tipos,
a maioria de origem genética.
De norte a sul
O trabalho dos pesquisadores acadêmicos com os profissionais da
saúde locais em busca de outros moradores com doenças incomuns coloca
Monte Santo na linha de frente do Censo Nacional de Isolados (Ceniso),
organizado pelo Instituto Nacional de Genética Médica e Populacional
(Inagemp). Em abril de 2014, um artigo publicado na revista Genetics and Molecular Biology
apresentou um dos resultados do Ceniso: um levantamento nacional dos
municípios com grupos de pessoas ou famílias com doenças genéticas. Uma
versão atualizada desse mapeamento, apresentada na página anterior,
reúne 81 municípios, onde vivem 4.136 pessoas com características
genéticas específicas, os chamados isolados genéticos. Nem sempre são
doenças. O município gaúcho de Cândido Godói, por exemplo, apresenta um
número extraordinário de gêmeos. A equipe da médica geneticista Lavínia
Schuler Faccini, professora da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
(UFRGS) e membro do comitê coordenador do Inagemp, identificou 91
gêmeos duplos e um triplo nascidos entre 1959 e 2000 no município, hoje
com 6 mil moradores. Entre 1994 e 2006, 2% das crianças nascidas em
Cândido Godói eram gêmeas, o dobro da média nacional. Em um dos
distritos a taxa de gêmeos chegou a 10%.
Algumas
doenças genéticas se manifestam na idade adulta, mesmo depois dos 40
anos de idade, como a ataxia de Machado-Joseph, que causa a perda
progressiva do equilíbrio, dos movimentos e da fala. Lavínia, com sua
equipe, que faz o aconselhamento genético dos familiares de quase 400
pessoas com ataxia em Porto Alegre, tem observado que o diagnóstico em
geral tardio costuma gerar angústia e culpa, porque as pessoas já podem
ter tido filhos ou netos com as mutações causadoras da doença.
Há doenças de alcance regional, como a síndrome de Li-Fraumeni, uma
forma genética hereditária de predisposição ao câncer, já identificada
em 325 pessoas dos estados do Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Santa
Catarina e Rio Grande do Sul. Um estudo recente registrou uma
prevalência alta, de 0,27%, da mutação causadora da doença em 171 mil
bebês de Curitiba examinados, indicando que essa doença, em alguns
lugares, não é rara e necessitaria de um acompanhamento intensivo,
principalmente com as pessoas de risco mais alto.
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Primas
com fenilcetonúria controlada: Raíra Anielli Carvalho Silva, entre a
mãe, Eliana Batista Carvalho, e o irmão, Ranieri Carvalho Silva (esquerda), e o avô de 92 anos, José Lopes de Carvalho, e o pai, José Nildo Andrade Silva
O médico Eduardo Enrique
Castilla, pesquisador da Fiocruz do Rio de Janeiro e um dos
idealizadores do censo, acredita que o total de municípios já
identificados com doenças genéticas raras no Brasil deve representar
apenas 20% do previsto. A lista não para de crescer porque os
pesquisadores continuam encontrando indicações de outros lugares ainda
não mapeados. Em junho deste ano, o geneticista Carlos Menck, da USP,
foi a Miracatu, cidade de 30 mil habitantes a 130 km de São Paulo, e
identificou quatro pessoas de uma mesma família com xeroderma
pigmentoso, já diagnosticada em 22 dos moradores de um povoado no
interior de Goiás. Embora a doença seja a mesma, as mutações que a
causam, os genes e os cromossomos atingidos são diferentes nas pessoas
dos dois estados.
Desde 2013, a equipe da médica geneticista Denise Cavalcanti, da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), identificou novos clusters,
outro nome para os isolados genéticos, de diferentes displasias
esqueléticas, doenças que prejudicam o crescimento dos ossos. Os clusters
estão em cinco municípios dos estados do Ceará, Alagoas, Pernambuco e
São Paulo. Um deles, identificado em colaboração com uma médica
geneticista de Fortaleza, impressiona pelo número de pessoas
diagnosticadas até agora – 27, de 22 famílias. Dispersas em pelo menos
10 cidades pequenas do interior do Ceará, elas têm uma doença bastante
rara chamada picnodisostose, a mesma que determinou a baixa estatura do
artista francês Henri de Toulouse-Lautrec. Denise, com seu grupo,
trabalha agora para identificar o possível local de origem da mutação
que causa a doença, o chamado efeito fundador, no Ceará.
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Camilly Vitória de Souza Andrade, entre o pai, José Armando Moraes de Andrade, e a mãe, Cremilda Maria de Souza Andrade
“Você não imagina como é importante para as mães saber o nome da
doença dos filhos, mesmo que não exista tratamento, porque aí param de
andar de um médico para outro”, diz Denise. Um dia ela recebeu uma carta
de uma mulher de Belém que agradeceu pelo diagnóstico de um filho e
comentou: “Era angustiante não termos um diagnóstico, era como andar no
escuro ou sem rumo”. Quando conhecem o nome das doenças, as mães “voltam
a apostar nos filhos”, observa Isabella Queiroz, professora da Escola
Bahiana de Medicina e psicóloga da Apae de Salvador que atende as
famílias com doenças genéticas de Monte Santo. “Já fizemos mais de 200
sessões de aconselhamento genético.” Nesses encontros, a equipe médica
explica que as doenças genéticas hereditárias resultam da transmissão de
genes com alterações (ou mutações), porque apenas o casamento entre
parentes não é a única explicação. Ao ver um mapa genético da família
relacionando as pessoas saudáveis e doentes, uma mulher entendeu a seu
modo o que acontecia: “Juntou uma manchinha minha com outra de meu
marido e nasceu prejudicado, é isso?”. É também quando transbordam a
culpa por ter tido filhos doentes, o desamparo e a raiva. Um dos homens
questionou quem o atendia: “Não posso mais ter filhos? Então estou
condenado?”. A equipe de aconselhamento genético sabe que deve expor os
riscos de doenças hereditárias sem intervir sobre a escolha dos casais
de terem filhos.
Às vezes, casais mais jovens, antes de ter filhos, procuram
voluntariamente o serviço médico para detectar eventuais mutações
prejudiciais, indicando que o número de casos de algumas doenças
genéticas pode cair nos próximos anos. O hábito de casar com primos –
muito mais frequente nos países muçulmanos do que no Brasil – é que
talvez seja mais difícil de mudar, porque tem sido adotado há muito
tempo, como forma de manter as terras em família ou por preferências
pessoais. Quando visitaram Tabuleiro do Norte, município a 200 km de
Fortaleza com alta prevalência de uma doença metabólica conhecida como
síndrome de Gaucher, os pesquisadores ouviram os homens dizerem que as
mulheres da capital eram boas para namorar e as de Tabuleiro, boas para
casar. Permanecer atrelado ao próprio lugar é que poderia, portanto,
causar o índice elevado de doenças genéticas. Um padre de Monte Santo,
conta-se, ofereceu bicicletas para os rapazes buscarem noivas em outros
lugares, mas ninguém aceitou.
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Livro de casamentos da paróquia de Monte Santo em 1938: no caso de primos, o vigário tinha de dar “dispensa de impedimento”
“Muita coisa mudou”, observa Maria Olívia Sousa Costa, secretária da
Saúde de Monte Santo de 2008 a 2011. “Os médicos se tornaram
responsáveis pela identificação de doenças raras, e as mães ganharam
consciência de seus direitos à saúde e reclamavam quando faltava
infusão.” Infusão é um preparado com a enzima arilsulfatase B, que as
crianças com mucopolissacaridose tipo 6 não produzem e é aplicada em
sessões de quatro horas, uma vez por semana. Durante anos os pais
levavam as crianças a Salvador para receberem a medicação, desde 2011
aplicada em um anexo do hospital da cidade. Nem tudo mudou, porém,
porque nem sempre há medicação. “Tem de cobrar sempre, mas não me
acanho, não”, diz Pereira. Seus dois filhos começaram a ser tratados em
2008 em Salvador, quatro anos depois do diagnóstico, já que a enzima não
tinha sido ainda liberada para uso no Brasil. A doença não pôde ser
revertida. Hoje Jorge tem 17 anos e seu irmão Sidney, 14, ambos com
menos de um metro de altura e com dificultades de movimento. Vitor
Gonzaga Andrade, filho de Alaíde Gonzaga Andrade, prima de Pereira,
começou a receber a medicação aos dois anos e hoje, aos seis, corre como
um menino saudável.
Cremilda Maria de Souza Andrade se sentiu desarvorada ao saber que a
filha Camilly tinha fenilcetonúria, diagnosticada um mês depois de
nascer. Foi para Salvador e começou o tratamento, que consiste em uma
dieta rigorosa, sem nenhuma proteína que contenha fenilalanina, que o
organismo não consegue processar. “Hoje estou feliz”, diz Cremilda,
mostrando com orgulho os cadernos da filha, agora com 11 anos e sempre
atenta à dieta. Camilly é prima de Raíra Anielli Carvalho Silva, de 12
anos, que também tem fenilcetonúria, detectada logo após nascer e
controlada por meio da alimentação. No mesmo povoado de Raíra, porém,
moram dois irmãos, hoje com 40 e 27 anos e a mesma mutação das meninas.
Como o teste do pezinho ainda não era comum na região quando eles
nasceram, a doença deles foi detectada muito depois, não foi controlada e
causou os distúrbios mentais que os impedem de sair de casa.
Pé na estrada
Para fazer um trabalho abrangente, os pesquisadores têm de sair do
laboratório, colocar uma roupa de estrada, viajar para lugares
inimagináveis, conhecer os hábitos e os silêncios dos moradores do
interior do país e buscar informações em outros espaços. Para localizar
pessoas com maior risco de doenças genéticas, Angelina Acosta e sua
equipe consultaram os livros de casamentos, batizados e mortes na
paróquia de Monte Santo desde 1831, e refizeram a história de 1.419
famílias. Depois de se perderem, encontraram o caminho das pedras,
valioso até mesmo para os historiadores, ao verem que as mulheres
ganhavam sobrenome apenas depois de casadas, os casais registravam as
filhas com o sobrenome da mãe e o filho com o sobrenome do pai, além de
apelidos usados como nomes – um homem conhecido como Santana na verdade
chamava José da Silva. Em Monte Santo, nomes e sobrenomes se repetiam em
um labirinto como o da família Buendía em Cem anos de solidão, cujos integrantes viviam casando entre si e depois temiam ter filhos com rabo de porco.
A publicação de artigos científicos ainda é importante, mas não é a
prioridade, porque há “uma obrigação moral” de relatar as descobertas
primeiramente às comunidades estudadas, enfatiza Castilla. Em uma manhã
de sábado, Lavínia e sua equipe se puseram à frente de 200 pessoas no
salão de festas da igreja de Cândido Godói para explicar o motivo do
número elevado de gêmeos, muitos deles na plateia: era uma provável
consequência de uma variação do gene da proteína p53, que poderia
favorecer o desenvolvimento de dois embriões por gestação. Durante
décadas se acreditou que os gêmeos eram um efeito da água supostamente
especial do município.
Artigos científicos
CASTILLA, E. E. & SCHULER-FACCINI, L.
From rumors to genetic isolates.
Genetics and Molecular Biology. v. 1, n. 37, p. 186-93. 2014.
TAGLIANI-RIBEIRO A.
et al.
High twinning rate in Cândido Godói: a new role for p53 in human fertility.
Human Reproduction. v. 27, n. 9, p. 2866-71. 2012.
MACHADO, T. M. B.
et al.
Types of marriages, population structure and genetic disease.
Journal of Biosocial Science. v. 45, n. 4, p. 461-70. 2013.
Fonte: Revista Fapesp on line edição 222 2014
Por: CARLOS FIORAVANTI
